……………………………………………                 
     Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata

……………………………………………
  
……………………………………………
        Adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji

  		Dyrektor

				Szkoły Podstawowej nr 2 im. Stanisława Konarskiego
						
					   ul. Szewska 7, 33 – 100 Tarnów

Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej1
I.	Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)2

1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2.	Data i miejsce urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość												
			
4.	Adres zamieszkania kandydata	
	
5.	Adres zameldowania kandydata
jeśli inny niż adres zamieszkania	
	
4.	Imię/Imiona i nazwiska rodziców
(opiekunów) kandydata	Matki		
		Ojca		
5.	Adres zamieszkania
Rodziców (opiekunów) i kandydata3	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica 		
		Numer domu (i) mieszkania		
6.	Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów rodziców (opiekunów)
kandydata
(o ile je posiadają)	Matki
(opiekunki)	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca
(opiekuna)	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

II.	Informacja o złożeniu wniosku o przyjecie kandydata do publicznych szkół podstawowych
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjecie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych

1.	Pierwszy wybór
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Drugi wybór
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Trzeci wybór
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Kryteria dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły

Lp.	Kryterium

	Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium 	Zgłoszenie kryterium do oceny  	
1.	Rodzeństwo kandydata realizuje obowiązek szkolny w szkole podstawowe, do której ma być przyjęty kandydat – 10 pkt.	Brak
	
TAK / NIE	
2.	Dogodne położenie szkoły podstawowej, do której ma być przyjęty kandydat, względem miejsca pracy jednego z rodziców (opiekuna prawnego) kandydata – 5 pkt.	Oświadczenie rodzica (opiekuna prawnego) kandydata o jego miejscu pracy	
TAK / NIE	
3.	W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki – 5 pkt.	Oświadczenie rodzica (opiekuna prawnego) kandydata o miejscu zamieszkania krewnych dziecka wspierających rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki	
TAK / NIE	

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych 
w punkcie ………. .
Pouczenie 
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie u.s.o.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły do którego wniosek został złożony.

Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne 
z aktualnym stanem faktycznym.6 
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku 
i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.).

.....................................	....................................................
Data	Czytelny podpis wnioskodawcy - 
rodzica (opiekuna) kandydata 

________
1	Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. poz. 7) - dalej - z.u.s.o. kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z art. 20a ust.4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 2156) - dalej u.s.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2	Zgodnie z art. 20t ust. 1 u.s.o. wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. Dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast dane w punkcie 6, dobrowolnie, gdyż mogą być potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami (opiekunami) w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
3	Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121.), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
5	Zgodnie z art. 20t ust. 1 pkt. 5 u.s.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 
6	Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - "kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3".